ملاحظة: نحن متخصصون في علاج أمراض الحركة عن طريق جراحة العميق للدماغ و كيّ نواة المهاد. يمكنكم التواصل معنا على صفحتنا على الفيسبوك بالضغط هنــا، أو الانضمام إلى مجموعة ملتقى شلل الرعاش والأمراض الحركية، أو ترك تعليق أسفل المقالة. يتكون فريقنا الطبي من جراحين أوروبيين وعرب. تواصلوا معنا لتنسيق الحالة وإجراء مقابلة طبية أونلاين. بعد قراءتك للمقالة، سنسعد بالإجابة على أسئلتك.

ما هو التحفيز العميق للدماغ

ينطوي العميق للدماغ (Deep Brain Stimulation) على زرع أقطاب كهربائية في مناطق معينة من الدماغ موصلة ببطارية تحت الجلد. تنتج هذه الأقطاب الكهربائية نبضات كهربائية تنظم نبضات المخ غير الطبيعية، أو يمكن أن تؤثر النبضات الكهربائية على وظيفة خلايا ومواد كيميائية معينة داخل الدماغ.

يستطيق الطبيب التحكم في كمية التحفيز في التحفيز المُخّي العميق (DBS) بواسطة جهاز يشبه جهاز تنظيم ضربات القلب يتم زرعه تحت الجلد في أعلى الصدر أو البطن. يتم توصيل الجهاز بالأقطاب المزروعة في الدماغ عن طريق سلك دقيق يمر تحت الجلد. (كما في الصورة أدناه)

استخدامات التحفيز العميق للدماغ

• الرعاش الحميد او العائلي أو متلازمة اليد المهتزه (Essential Tremor)

• مرض الشلل الرعاش (Parkinson’s Disease)

• خلل التوتر أو الديستونيا (Dystonia)

• الصرع (Epilepsy)
• متلازمة توريت (Tourette syndrome)
• الألم المزمن (Chronic pain)
• الوسواس القهري (OCD)
• الاكتئاب
• الصداع العُنقودي

هنالك أبحاث تقوم بدراسة التحفيز العميق للدماغ كعلاج تجريبي للاكتئاب الشديد، والسكتة الدماغية، والإدمان، والخرف.

علاج الشلل الرعاش بالتحفيز المخي العميق

مرض باركنسون (PD) (شلل الرعاش) هو اضطراب تنكسي عصبي تدريجي يتميز بفقدان قدرة المادّة السوداء في الدماغ على إنتاج الدوبامين العصبي، مما يتسبب بأعراض حركية وغير حركية. تمّ استخدام التحفيز العميق للدماغ (DBS) لأول مرة في السبعينيات لعلاج الألم المزمن. تسببت النتائج المختلطة وضعف تصميم القطب الكهربائي حينها في وقف نشاط عمليات التحفيز المخي في الثمانينيات. ولكن على مدار 25 عامًا التالية، أصبح التحفيز العميق علاجًا آمنًا وفعالًا لاضطرابات الحركة المتقدمة، بما في ذلك شلل الرعاش (الباركنسون)، وبالذات عندما يفقد المريض القدرة على الاستجابة بشكل كافٍ للعلاج الدوائي.

يتم إجراء عملية التحفيز المخّي العميق للمرضى الذين يعانون من شلل الرعاش لمدة لا تقل عن 4 سنوات. يمكن أن يعالج مشاكل الرعشة، والتصلّب، وبطء الحركة، وزيادة الحركة الناجمة عن الأدوية (أعراض الدواء الجانبية).

كيف يعمل التحفيز المخي العميق

في مرض باركنسون، يؤدي فقدان الخلايا المنتجة للدوبامين إلى نشاط مفرط وغير طبيعي في كل من أجزاء المخ التالية: النواة أسفل المهاد (STN) والجزء الداخلي من نواة الكرة الشاحبة (GPi) (في الصورة أدناه). إن توصيل تيار كهربائي لهذه المناطق بشكل معين ونبض كهربائي ثابت التردّد يصحّح هذا النشاط المفرط وغير الطبيعي عن طريق تثبيطه وكبحه. لا يعمل التحفيز المخي العميق مباشرة على الخلايا المنتجة للدوبامين ولا يؤثر على مستويات الدوبامين في الدماغ. بدلا من ذلك، فإنه يعوّض عن واحدة من الآثار السلبية الرئيسية لفقدان الدوبامين والنشاط الكهربائي المفرط في النواة أسفل المهاد (STN) والجزء الداخلي من نواة الكرة الشاحبة (GPi). لم يتم تحديد الآلية الدقيقة التي تؤثر بها نبضات تحفيز التردد الثابت على خلايا الدماغ المعنية.

أصبح التحفيز العميق للدماغ (DBS) الإجراء الجراحي الأول المفضل لمرضى شلل الرعاش (الباركنسون) لأنه لا ينطوي على تدمير نسيج الدماغ كما في عملية كيّ نواة المهاد. فيمكن تغيير وتعديل برمجة الجهاز المزروع مع تقدم المرض أو حدوث أحداث سلبية أو حتى إزالتة الجهاز والأقطاب دون إحداث آثار جانبية للعملية.

إن التقدم العلمي والبحث العلمي المستمر ساعد على زيادة المعرفة في دارات العقد القاعدية والأسباب المرضية المسببة لمرض شلل الرعاش واضطرابات الحركة. كما خَلُصت الدراسات إلى تحديد ثلاثة عُقد قاعدية في باطن الدماغ يمكن استهدافها لعلاج شلل الرعاش وأمراض اضطرابات الحركة عن طريق استهدافها بالتحفيز المُخّي العميق. العقد القاعدية الثلاث هي: النواة أسفل المهاد (STN) ، والجزء الداخلي من نواة الكرة الشاحبة (GPi) ، والنواة الوسيطة (VIM) في المهاد. (كما في الصورة أدناة).

إن استهداف نواة أسفل المهاد (STN) أو الجزء الداخلي من الكرة الشاحبة (GPi) بالتحفيز المخي العميق (يُعدّان الهدفان المفضلان لعلاج شلل الرعاش). إلا أنه يمكن أيضًا استهداف النواة الوسيطة (Vim) في المهاد عندما يكون الرعاش هو العَرَضْ الأساسي للمرض.

إن استخدام الحل الجراحي بزرع الأقطاب لعلاج شلل الرعاش المتقدم يساعد بشكل كبير في السيطرة على الأعراض الحركية وتحسين نوعية الحياة. كما يحسن بشكل ملحوظ أعراض المرضى، وأدائهم لوظائفهم، ونوعية حياتهم، بالإضافة إلى تقليل جرعة الدواء المطلوبة والمضاعفات المرتبطة بها. كما أظهرت الدراسات أنه يمكن للتحفيز العميق السيطرة على هذه الأعراض لأكثر من 10 سنوات بعد إجراء العملية الجراحية.

ما هي الشروط التي يجب توافرها في مريض شلل الرعاش لإجراء عملية التحفيز العميق للدماغ (DBS)؟

في تحديد ما إذا كان المريض مرشحًا جيدًا للجراحة، فإننا نبحث عن ما يلي:

• الوظيفة الذهنية والذاكرة سليمتان. الخَرَفْ (ضعف الذاكرة أو التفكير بشكل ملحوظ) هو من الموانع الرئيسية للجراحة، لأن هؤلاء المرضى يواجهون صعوبة كبيرة في تحمل الجراحة، وقد يفقد المريض المزيد من القدرات الفكرية بسبب الجراحة، كما تواجه هذه النوعية من المرضى صعوبة بالغة في التعامل مع النظام المعقد للتحفيز المخي العميق.
• التجاوب بشكل جيد مع علاج الباركنسون (سيانميت وليفودوبا). إن حركة المريض بشكل جيد، مع القدرة على المشي في أفضل حالاته بعد تناول الدواء أمر مهم لتحقيق نتيجة جيدة من الجراحة. بمعنى آخر، إذا كان الدواء العلاجي لا يُحقق أية نتيجة علاجية فإن الجراحة لن تحقق نتيجةً أفضل.
• التيقّن من التشخيص. يمكن لعدد من الأمراض العصبية المختلفة تقليد أعراض مرض باركنسون ولكن لا تستجيب بشكل كبير لعلاج الباركنسون. وغالبا ما تسمى هذه الأمراض “باركنسون غير نمطي”. هذه الأمراض تختلف عن مرض باركنسون الكلاسيكي، ولا تستجيب للجراحة. إذا كان هناك احتمال قوي بأن يكون لدى المريض مرض باركنسون غير نمطي بدلاً من مرض باركنسون الكلاسيكي، فلا يجب إجراء الجراحة.
• خلو المريض من أمراض غير مُعالجة. يجب علاج أية مشاكل أخرى يعاني منها المريض قبل إجراء العملية. أمراض القلب والضغط والسكري الغير معالجة والغير مُنتظمة هي موانع لإجراء العملية.
• توقعات واقعية. الناس الذين يتوقعون معجزة مفاجئة يشعرون بخيبة أمل من النتائج بعد العملية، وقد يواجهون صعوبة في العلاج.
• عمر المريض. تنخفض الفوائد المتوقعة من الجراحة مع تقدم العمر، كما ترتفع المخاطر المتعلقة بالعملية الجراحية. بالنسبة للمرضى الذين يزيد عمرهم عن ال 75 عاما، فإن قرار إجراء العملية يحتاج غالبا للنظر في حالة المريض بشكل أدقّ.
• فحص رنين مغناطيسي سليم. يجب أن يكون التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ خالياً من مرض الأوعية الدموية الشديدة أو ضمور واسع أو علامات باركنسون الغير نمطية.
• درجة الإعاقة. إن درجة الإعاقة الناتجة عن مرض شلل الرعاش هي ذات أهمية بالغة في تحديد مصير العلاج الجراحي. فالتحفيز المخي هو إجراء غير مفيد لإنقاذ شخص مصاب بالمرحلة الأخيرة من شلل الرعاش (مُقْعد على كرسي متحرك أو في دار لرعاية المسنين). يُعَدّ التحفيز المخي إجراءً ذا قيمة علاجية جيّدة لمرضى الباركنسون الذين مازالوا على رأس عملهم ولكنّهم يعانون من إعاقة متوسطة تمنعهم من إجراء النشاطات اليومية بشكلٍ وافٍ.

الإيجابيات والسلبيات

التحفيز المخي العميق هو إجراء جراحي بسيط. والأهم، أنه فعال لعلاج المرضى الذين يعانون من شلل الرّعاش. المزايا الرئيسية لـلتحفيز المخي العميق هي مرونة هذا الإجراء الجراحي. فالنظام قابل للتغيير والتعديل. فبعد زرع الأقطاب الكهربائية في أحد الأهداف المذكورة أعلاه (STN، GPi، وVIM)، يسمح نظام الجهاز بتعديل وتغيير معلومات التحفيز استجابة للتغيرات في حالة المريض الإكلينيكية. وإذا تسبب التحفيز في حدوث تأثيرات ضارة غير مرغوب فيها، فيمكن إيقاف المشغّل أو تعديله أو إزالته. كما أنه إذا تبيّن أن التحفيز غير فعال إكلينيكيا، فإنه يمكن إزالة النظام بالكامل دون أية مشاكل تُذكر.

العيب الأساسي في جراحة التحفيز المخي هو التكلفة العلاجية للجهاز. فتتراوح تكلفة الجهاز حاليًا من ١٠٠٠٠ دولار تقريبًا إلى ٣٠٠٠٠ دولار لكل وحدة. وتشمل العيوب الأخرى خطر العدوى بسبب وجود أجهزة مزروعة بشكل دائم. كما تشمل تكلفة الصيانة (مثل إصلاح أو استبدال الأسلاك في حال حدوث عطب فيها (مثل القطع أو الكسر أو الاهتراء) وزيارات الطبيب المتكررة لفحص برنامج التحفيز).

أنواع أنظمة المستخدمة

دون الدخول في التعقيدات التقنية، تختلف الأنظمة باختلاف الجهاز المولد للنبضات وباختلاف الأقطاب الكهربائية. الجهاز المولّد للنبضات (أو البطارية) مسؤول عن توليد النبضات الكهربائية وترددها وطول كل نبضة وقوة التيار الكهربائي (والتي يحددها الطبيب أثناء عملية البرمجة). كما يحتوي الجهاز المولد للنبضات على البطارية المسؤولة عن تزويد النظام بالطاقة اللازمة.

هناك نوعان من البطاريات: قابلة للشحن وغير قابلة للشحن. البطارية مدمجة بشكل كامل في الجهاز٬ ولا يمكن تبديلها بشكل منفرد. وعند انتهاء العمر الافتراضي للبطارية، فإنه يستلزم تغيير الجهاز المولّد للنبضات بالكامل. إن العمر الافتراضي للبطارية الغير قابلة للشحن يتراوح بين السنتين والنصف والخمس سنوات (يعتمد على ماهيّة البرنامج). أما البطارية القابلة للشحن فيطول عمرها الافتراضي ليصل إلى عشر سنوات أو أكثر.

أما الأقطاب الكهربائية٬ فتختلف باختلاف شكلها وقدرتها على تحمل الشدّ. فباختلاف شكل القطب الكهربائي٬ تختلف أشكال المجال الكهربائي الذي توصله هذه الأقطاب. تُبيّن الصورة أدناه أشكال مختلفة للجزء الذي يُزرع في الدماغ من القطب الكهربائي المُوَصِّل للنبضات الكهربائية.

مراحل إجراء العملية

في الغالب، يتم إجراء العملية الجراحية للمرضى وهم مستفيقون وتحت التخدير الموضعي حتى يتمكن الجراح من التحدث مع المريض وفحصه أثناء إجراء العملية. إلا أن بعض المراكز تتمكن من إجراء العملية تحت التخدير الكّلي وذلك بالاستفادة من طرق التصوير الإشعاعي الحديثة.

يحتاج المريض أولا إلى تصوير رنين مغناطيسي عالي الجودة حتى يستطيع الأطباء تمييز العقد القاعدية المعنية واستثناء أية مشاكل أخرى أو أمراض في الدماغ. وفي يوم العملية الجراحية يجري المريض أشعة مقطية بعد تركيب حلقة معدنية حول الرأس (في الصورة أدناه) تُستخدم فيما بعد أثناء العملية كمرجع لتحديد الأماكن بدّقة. يجب حلاقة الجزء المعني من الشعر (جزء بسيط فوق جَرحيْ العملية على كلى الجهتين). يتم البدء بإجراء العملية والمكونة من جزئين أساسيين. أولا زرع الأقطاب في الدماغ على الجهتين، اليمين واليسار. وثانيا زرع الجهاز المولّد للنبضات تحت الجلد (غالبا أسفل عظمة التّرقوة) وتوصيل الأقطاب بالجهاز.

بعد إجراء العملية،يتم ملاحظة المريض أثناء إقامته في المشفى ومن ثم بعد تخريجه إلى المنزل، يُطلب منه الرجوع إلى الطبيب بعد 3 أسابيع على الأقل لتفعييل الجهاز وبرمجته ومعاينة المريض.

مخاطر العملية

الخطر الأكثر حساسية في العمليات الجراحية في دماغ هو النزيف في الدماغ، والذي قد يؤدي إلى حدوث سكتة دماغية. يختلف ويتراوح هذا الخطر من مريض إلى آخر، اعتمادًا على الحالة الطبية العامة للمريض، إلا أن متوسط ​​الخطر يبلغ حوالي 2٪.

إذا حدثت السكتة، فعادة ما تحدث أثناء الجراحة أو خلال الساعات القليلة المنقضية بعد العملية. يمكن أن تتراوح تأثيرات السكتة الدماغية من الضعف الخفيف في الأطراف والحواس والذي يتعافى في غضون أسابيع أو أشهر قليلة إلى ضعف حاد ودائم أو عجز فكري أو موت.

الخطر التالي حساسية وخطورة هو العدوى البكتيرية، والذي يحدث في حوالي 4 ٪ من الحالات. في حالة حدوث عدوى، فإنها ليست بخطورة النزيف ولا تهدد الحياه بشكل عام، ولكنها قد تتطلب إزالة النظام بأكمله. في معظم الحالات، يمكن إعادة زرع نظام جديد بعد الانتهاء من علاج العدوى.

أخيراً، قد يتوقف الجهاز عن العمل أو تتآكل الأقطاب الكهربائة المزروعة أو يهترئ الجلد فوق مولد النبضات ويتقرّح، مما يتطلب استبداله.

في الأيام القليلة الأولى بعد الجراحة، من الطبيعي أن يكون هناك تورم مؤقت في نسيج الدماغ حول القطب. قد لا ينتج عن ذلك أية أعراض، ولكنه قد يؤدي إلى اختلال بسيط في الإدراك أو النعاس والرغبة في النوم أو تغيّر في الشخصية يستمر لمدة تصل إلى أسبوع أو أسبوعين.

بعد العملية

سيبدأ المريض ببرنامج لمتابعة حالته بشكل مستمر مع طبيب المخ والأعصاب أو الجراح. قد يبدأ المريض بتخفيف جرعة الأدوية التي اعتاد تناولها قبل إجراء العملية. قد يحتاج المريض أكثر من مراجعة حتى يستطيع الطبيب المعاين إيجاد أفضل برنامج لعلاج الأعراض.

من المهم معرفته أن عملية التحفيز المخي العميق لا تعالج الضرر الخلوي المُتَسبِّب بالمرض، بل وإنما تعالج أعراض المرض وتؤخر

ملاحظة: هذه المقالة لأغراض تعليمية فقط! راجع طبيبك للحصول على معلومات تخصّك وتشخيص دقيق.